Parenteraalinen ravitsemus / parenteraalinen kokonaisravitsemus (TPN)

Parenteraalinen ravitsemus / parenteraalinen kokonaisravitsemus (TPN)

Parenteraalinen ravitsemus / parenteraalinen kokonaisravitsemus (TPN)

Peruskonsepti
Parenteraalinen ravitsemus (PN) on suonensisäisen ravinnon saantia ravitsemustukena ennen ja jälkeen leikkausta sekä kriittisesti sairaille potilaille.Kaikki ravinto annetaan ruuansulatuskanavan ulkopuolisesti, ja sitä kutsutaan täydelliseksi parenteraaliseksi ravinnoksi (TPN).Parenteraalisen ravitsemuksen reitit sisältävät perifeerisen suonensisäisen ravitsemuksen ja sentraalisen suonensisäisen ravitsemuksen.Parenteraalinen ravitsemus (PN) on potilaiden tarvitsemien ravintoaineiden, kuten kalorien (hiilihydraatit, rasvaemulsiot), välttämättömien ja ei-välttämättömien aminohappojen, vitamiinien, elektrolyyttien ja hivenaineiden, suonensisäistä antamista.Parenteraalinen ravitsemus jaetaan täydelliseen parenteraaliseen ravitsemukseen ja osittaiseen parenteraaliseen lisäravintoon.Tavoitteena on, että potilaat voivat ylläpitää ravitsemustilannetta, painonnousua ja haavan paranemista silloinkin, kun he eivät voi syödä normaalisti, ja pienet lapset voivat jatkaa kasvuaan ja kehittymistä.Laskimonsisäiset infuusioreitit ja infuusiotekniikat ovat välttämättömiä takuita parenteraaliselle ravitsemukselle.

Indikaatioita

Parenteraalisen ravitsemuksen perusaiheet ovat ne, joilla on ruoansulatuskanavan toimintahäiriö tai vajaatoiminta, mukaan lukien ne, jotka tarvitsevat parenteraalista ravitsemustukea kotona.
Merkittävä vaikutus
1. Ruoansulatuskanavan tukos
2. Ruoansulatuskanavan imeytymishäiriöt: ① Lyhyen suolen oireyhtymä: laaja ohutsuolen resektio >70 % ~ 80 %;② Ohutsuolen sairaus: immuunijärjestelmän sairaus, suoliston iskemia, useita suolistofisteleitä;③ Säteilysuolitulehdus, ④ Vaikea ripuli, vaikeaselkoinen Seksuaalinen oksentelu > 7 päivää.
3. Vaikea haimatulehdus: Ensimmäinen infuusio shokin tai MODS:n pelastamiseksi sen jälkeen, kun elintoiminnot ovat vakiintuneet, jos suoliston halvaantuminen ei poistu eikä enteraalista ravintoa voida täysin sietää, se on indikaatio parenteraaliseen ravitsemukseen.
4. Korkea katabolinen tila: laajat palovammat, vakavat yhdistevammat, infektiot jne.
5. Vakava aliravitsemus: Proteiini-kalorivajeeseen liittyy usein maha-suolikanavan toimintahäiriö, eikä se siedä enteraalista ravitsemusta.
Tuki on voimassa
1. Suuren leikkauksen ja trauman perioperatiivinen jakso: Ravitsemustuella ei ole merkittävää vaikutusta potilaisiin, joilla on hyvä ravitsemustila.Päinvastoin, se voi lisätä infektiokomplikaatioita, mutta se voi vähentää leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita potilailla, joilla on vakava aliravitsemus.Vakavasti aliravitut potilaat tarvitsevat ravitsemustukea 7-10 päivää ennen leikkausta;niille, joiden ruoansulatuskanavan toiminta ei todennäköisesti parane 5–7 päivän kuluessa suuren leikkauksen jälkeen, parenteraalinen ravitsemustuki tulee aloittaa 48 tunnin kuluessa leikkauksesta, kunnes potilaalla on riittävä ravinto.Enteraalinen ravitsemus tai ruoan saanti.
2. Enterokutaaniset fistelet: Infektioiden hallinnan ja riittävän ja asianmukaisen vedenpoiston ehdoilla ravitsemustuki voi saada yli puolet enterokutaanisista fisteleistä paranemaan itsestään, ja lopullisesta leikkauksesta on tullut viimeinen hoito.Parenteraalinen ravitsemustuki voi vähentää ruoansulatuskanavan nesteen eritystä ja fistelivirtausta, mikä on hyödyllistä infektioiden hallinnassa, ravitsemustilan parantamisessa, paranemisasteen parantamisessa ja kirurgisten komplikaatioiden ja kuolleisuuden vähentämisessä.
3. Tulehdukselliset suolistosairaudet: Crohnin tauti, haavainen paksusuolitulehdus, suoliston tuberkuloosi ja muut potilaat ovat aktiivisessa sairausvaiheessa tai vaikeutuneet vatsan paiseeseen, suolen fisteliin, suolen tukkeutumiseen ja verenvuotoon jne., parenteraalinen ravitsemus on tärkeä hoitomenetelmä.Se voi lievittää oireita, parantaa ravitsemusta, levätä suolistoa ja helpottaa suolen limakalvon korjausta.
4. Vakavasti aliravitut kasvainpotilaat: Potilaille, joiden paino on pudonnut ≥ 10 % (normaali paino), parenteraalista tai enteraalista ravitsemusta tulee tarjota 7–10 päivää ennen leikkausta enteraaliseen ravitsemukseen saakka tai syömiseen leikkauksen jälkeen.siihen asti kun.
5. Tärkeiden elinten vajaatoiminta:
① Maksan vajaatoiminta: maksakirroosipotilaiden ravitsemustase on negatiivinen riittämättömän ravinnon vuoksi.Maksakirroosin tai maksakasvaimen, hepaattisen enkefalopatian perioperatiivisen jakson aikana ja 1-2 viikkoa maksansiirron jälkeen niille, jotka eivät voi syödä tai saavat enteraalista ravintoa, tulee antaa parenteraalista ravintoa Ravitsemustukea.
② Munuaisten vajaatoiminta: akuutti katabolinen sairaus (infektio, trauma tai useiden elinten vajaatoiminta) yhdistettynä akuuttiin munuaisten vajaatoimintaan, kroonisen munuaisten vajaatoiminnan dialyysipotilaat, joilla on aliravitsemus ja jotka tarvitsevat parenteraalista ravitsemustukea, koska he eivät voi syödä tai saada enteraalista ravintoa.Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan dialyysin aikana parenteraalista ravitsemusseosta voidaan infusoida laskimonsisäisen verensiirron aikana.
③ Sydämen ja keuhkojen vajaatoiminta: usein yhdistettynä proteiinien ja energian sekaravitsemukseen.Enteraalinen ravitsemus parantaa kliinistä tilaa ja maha-suolikanavan toimintaa kroonisessa obstruktiivisessa keuhkoahtaumataudissa (COPD) ja voi hyödyttää potilaita, joilla on sydämen vajaatoiminta (todisteita ei ole).Ihanteellista glukoosin ja rasvan suhdetta keuhkoahtaumatautipotilailla ei ole vielä määritetty, mutta rasvasuhdetta tulee nostaa, glukoosin kokonaismäärää ja infuusionopeutta pitää kontrolloida, proteiineja tai aminohappoja tulee tarjota (vähintään lg/kg. d), ja potilaille, joilla on kriittinen keuhkosairaus, tulee käyttää riittävästi glutamiinia.Se on hyödyllistä suojata keuhkorakkuloiden endoteelia ja suoliston imukudosta ja vähentää keuhkokomplikaatioita.④Tulehduksellinen liimasuolen ahtauma: perioperatiivinen parenteraalinen ravitsemustuki 4–6 viikon ajan on hyödyllistä suoliston toiminnan palautumisessa ja tukosten lievittämisessä.

Vasta-aiheet
1. Ne, joilla on normaali maha-suolikanavan toiminta, jotka sopeutuvat enteraaliseen ravitsemukseen tai palautuvat maha-suolikanavan toiminnalle 5 päivän sisällä.
2. Parantumaton, ei toivoa selviytymisestä, kuolevat tai peruuttamattomat kooman potilaat.
3. Ne, jotka tarvitsevat hätäleikkausta ja jotka eivät voi toteuttaa ravitsemustukea ennen leikkausta.
4. Sydän- ja verisuonitoimintaa tai vakavia aineenvaihduntahäiriöitä on valvottava.

Ravitsemuspolku
Sopivan parenteraalisen ravitsemusreitin valinta riippuu tekijöistä, kuten potilaan verisuonipunktiohistoriasta, laskimoiden anatomiasta, hyytymistilasta, parenteraalisen ravitsemuksen odotetusta kestosta, hoidon asettamisesta (sairaalaan tai ei) ja taustalla olevan sairauden luonteesta.Sairaalapotilailla yleisin vaihtoehto on lyhytaikainen perifeerinen tai keskuslaskimointubaatio;pitkäaikaishoidossa oleville potilaille, jotka eivät ole sairaalassa, käytetään yleisimmin perifeeristä laskimo- tai keskuslaskimointubaatiota tai ihonalaisia ​​infuusiolaatikoita.
1. Perifeerinen suonensisäinen parenteraalinen ravitsemusreitti
Käyttöaiheet: ① Lyhytaikainen parenteraalinen ravitsemus (<2 viikkoa), ravintoliuoksen osmoottinen paine alle 1200mOsm/LH2O;② Keskilaskimokatetrin vasta-aihe tai mahdoton toteuttaa;③ Katetritulehdus tai sepsis.
Edut ja haitat: Tämä menetelmä on yksinkertainen ja helppokäyttöinen, sillä voidaan välttää keskuslaskimokatetrointiin liittyvät komplikaatiot (mekaaniset, infektiot) ja flebiitin esiintyminen on helppo havaita varhaisessa vaiheessa.Haittapuolena on, että infuusion osmoottinen paine ei saa olla liian korkea, ja tarvitaan toistuva pistos, joka on altis flebiitille.Siksi se ei sovellu pitkäaikaiseen käyttöön.
2. Parenteraalinen ravitsemus keskuslaskimon kautta
(1) Käyttöaiheet: parenteraalinen ravinto yli 2 viikkoa ja ravintoliuoksen osmoottinen paine yli 1200mOsm/LH2O.
(2) Katetrointireitti: sisäisen kaulalaskimon, subklavialaislaskimon tai yläraajan perifeerisen laskimon kautta ylempään onttolaskimoon.
Edut ja haitat: Subklavialaskimokatetri on helppo siirtää ja hoitaa, ja pääkomplikaatio on ilmarinta.Katetrointi sisäisen kaulalaskimon kautta rajoitti kaulan liikettä ja sidontaa ja johti hieman enemmän paikallisen hematooman, valtimovaurion ja katetriinfektion komplikaatioihin.Perifeerinen laskimo-keskuskatetrosointi (PICC): Arvolaskimo on leveämpi ja helpompi asentaa kuin päälaskimo, mikä voi välttää vakavia komplikaatioita, kuten ilmarinta, mutta se lisää tromboflebiitin ja intubaatiohäiriön ilmaantuvuutta ja toiminnan vaikeutta.Sopimattomat parenteraaliset ravintoreitit ovat ulkoinen kaulalaskimo ja reisilaskimo.Ensin mainitulla on korkea sijoittuminen harhaan, kun taas jälkimmäisellä on korkea tartuntakomplikaatioiden määrä.
3. Infuusio ihonalaisesti upotetulla katetrilla keskuslaskimokatetrin kautta.

Ravitsemusjärjestelmä
1. Parenteraalinen ravitsemus eri järjestelmissä (monipulloiset sarja-, all-in-one- ja diafragmapussit):
① Usean pullon sarjalähetys: Useita ravintoliuoksen pulloja voidaan sekoittaa ja lähettää sarjassa "kolmisuuntaisen" tai Y-muotoisen infuusioputken kautta.Vaikka se on yksinkertainen ja helppo toteuttaa, sillä on monia haittoja, eikä sitä pidä suositella.
②Kokonaisravinneliuos (TNA) tai all-in-one (AIl-in-One): Kokonaisravintoliuoksen aseptinen sekoitustekniikka on yhdistää kaikki parenteraalisen ravinnon päivittäiset ainesosat (glukoosi, rasvaemulsio, aminohapot, elektrolyytit, vitamiinit ja jäännökset) elementit) ) sekoitetaan pussiin ja infusoidaan sitten.Tämä menetelmä tekee parenteraalisen ravinnon syöttämisestä helpompaa ja eri ravintoaineiden samanaikainen syöttäminen on järkevämpää anabolismille.Viimeistely Koska polyvinyylikloridipussien (PVC) rasvaliukoinen pehmitin voi aiheuttaa tiettyjä myrkyllisiä reaktioita, polyvinyyliasetaattia (EVA) on tällä hetkellä käytetty parenteraalisten ravintopussien pääraaka-aineena.Jokaisen TNA-liuoksen komponentin stabiilisuuden varmistamiseksi valmistelu tulee suorittaa määritellyssä järjestyksessä (katso lisätietoja luvusta 5).
③ Kalvopussi: Viime vuosina uusia tekniikoita ja uusia materiaalimuoveja (polyeteeni/polypropeenipolymeeri) on käytetty valmiiden parenteraalisten ravitsemusliuospussien valmistuksessa.Uusi täysravinneliuostuote (kaksikammiopussi, kolmikammiopussi) voidaan säilyttää huoneenlämmössä 24 kuukautta, jolloin vältetään sairaalassa valmistetun ravintoliuoksen saastuminen.Sitä voidaan turvallisemmin ja kätevämmin käyttää parenteraaliseen ravitsemusinfuusioon keskuslaskimon tai ääreislaskimon kautta potilailla, joilla on erilaisia ​​ravitsemustarpeita.Haittana on, että kaavan yksilöllistämistä ei voida saavuttaa.
2. Parenteraalisen ravitsemusliuoksen koostumus
Muotoile ravintovalmisteiden koostumus potilaan ravitsemustarpeiden ja aineenvaihduntakapasiteetin mukaan.
3. Erityinen matriisi parenteraaliseen ravitsemukseen
Nykyaikainen kliininen ravitsemus käyttää uusia toimenpiteitä ravintovalmisteiden parantamiseksi entisestään potilaan sietokyvyn parantamiseksi.Ravitsemushoidon tarpeiden täyttämiseksi erityispotilaille tarjotaan erityisiä ravitsemussubstraatteja, jotka parantavat potilaan immuunitoimintaa, parantavat suoliston estetoimintoa ja parantavat kehon antioksidanttikapasiteettia.Uudet erityisravintovalmisteet ovat:
①Rasvaemulsio: mukaan lukien strukturoitu rasvaemulsio, pitkäketjuinen, keskipitkäketjuinen rasvaemulsio ja runsaasti omega-3-rasvahappoja sisältävä rasvaemulsio jne.
②Aminohappovalmisteet: mukaan lukien arginiini, glutamiinidipeptidi ja tauriini.
Taulukko 4-2-1 Leikkauspotilaiden energia- ja proteiinitarve
Potilaan tilan energia Kcal/(kg.d) proteiini g/(kg.d) NPC: N
Normaali-kohtalainen aliravitsemus 20-250,6-1,0150:1
Kohtalainen rasitus 25-301,0-1,5120:1
Korkea metabolinen stressi 30-35 1,5-2,0 90-120:1
Polta 35-40 2,0-2,5 90-120: 1
NPC: N ei-proteiinin kalorien ja typen suhde
Parenteraalinen ravitsemustuki krooniseen maksasairauteen ja maksansiirtoon
Ei-proteiinienergia Kcal/(kg.d) proteiini tai aminohappo g/(kg.d)
Kompensoitu kirroosi 25-35 0,6-1,2
Dekompensoitu kirroosi 25-35 1.0
Maksaenkefalopatia 25-35 0,5-1,0 (lisää haaraketjuisten aminohappojen suhdetta)
25-351,0-1,5 maksansiirron jälkeen
Huomiota vaativat asiat: Oraalinen tai enteraalinen ravitsemus on yleensä edullinen;jos sitä ei siedä, käytetään parenteraalista ravintoa: energia koostuu glukoosista [2g/(kg.d)] ja keskipitkäketjuisesta rasvaemulsiosta [1g/(kg.d) ], rasvan osuus 35-50 % kaloreita;typen lähteen tarjoavat yhdisteaminohapot, ja hepaattinen enkefalopatia lisää haaraketjuisten aminohappojen osuutta.
Parenteraalinen ravitsemustuki akuuttiin kataboliseen sairauteen, joka on komplisoitunut akuuttiin munuaisten vajaatoimintaan
Ei-proteiinienergia Kcal/(kg.d) proteiini tai aminohappo g/(kg.d)
20-300,8-1,21,2-1,5 (päivittäin dialyysipotilaat)
Huomiota vaativat asiat: Oraalinen tai enteraalinen ravitsemus on yleensä edullinen;jos sitä ei siedä, käytetään parenteraalista ravintoa: energia koostuu glukoosista [3-5g/(kg.d)] ja rasvaemulsiosta [0.8-1.0g/(kg.d) )];terveiden ihmisten ei-välttämättömistä aminohapoista (tyrosiini, arginiini, kysteiini, seriini) tulee ehdollisesti välttämättömiä aminohappoja tällä hetkellä.Verensokeria ja triglyseridejä tulee seurata.
Taulukko 4-2-4 Suositeltu päivittäinen parenteraalisen ravinnon kokonaismäärä
Energia 20–30 Kcal/(kg.d) [Vedensyöttö 1–1,5 ml / 1 Kcal/(kg.d)]
Glukoosi 2-4 g/(kg.d) Rasvaa 1-1,5g/(kg.d)
Typpipitoisuus 0,1-0,25 g/(kg.d) Aminohappo 0,6-1,5g/(kg.d)
Elektrolyytit (keskimääräinen päivittäinen tarve aikuisten parenteraaliseen ravitsemukseen) Natrium 80 - 100 mmol Kalium 60 - 150 mmol Kloori 80 - 100 mmol Kalsium 5 - 10 mmol Magnesium 8 - 12 mmol Fosfori 10 - 30 mmol
Rasvaliukoiset vitamiinit: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Vesiliukoiset vitamiinit: B13mgB23.6mgB64mgB125ug
Pantoteenihappo 15mg Niasiiniamidi 40mg Foolihappo 400ugC 100mg
Hivenaineet: kupari 0,3 mg jodi 131 g sinkki 3,2 mg seleeni 30-60 ug
Molybdeeni 19 g mangaani 0,2 - 0,3 mg kromi 10 - 20 g rauta 1,2 mg

 


Postitusaika: 19.8.2022