Peruskonsepti
Parenteraalinen ravitsemus (PN) on ravinnon antaminen laskimonsisäisesti ravitsemuksellisena tukena ennen leikkausta ja sen jälkeen sekä kriittisesti sairaille potilaille. Kaikki ravitsemus annetaan parenteraalisesti, ja sitä kutsutaan täydelliseksi parenteraaliseksi ravitsemukseksi (TPN). Parenteraalisen ravitsemuksen reittejä ovat perifeerinen laskimoravitsemus ja sentraalinen laskimoravitsemus. Parenteraalinen ravitsemus (PN) on potilaiden tarvitsemien ravintoaineiden, kuten kalorien (hiilihydraattien, rasvaemulsioiden), välttämättömien ja ei-välttämättömien aminohappojen, vitamiinien, elektrolyyttien ja hivenaineiden, anto laskimoon. Parenteraalinen ravitsemus jaetaan täydelliseen parenteraaliseen ravitsemukseen ja osittaiseen täydentävään parenteraaliseen ravitsemukseen. Tarkoituksena on mahdollistaa potilaiden ravitsemustilan ylläpitäminen, painonnousu ja haavan paraneminen, vaikka he eivät pystyisi syömään normaalisti, ja että pienet lapset voivat jatkaa kasvuaan ja kehittymistään. Laskimonsisäiset infuusioreitit ja -tekniikat ovat välttämättömiä takeina parenteraaliselle ravitsemukselle.
Indikaatiot
Parenteraalisen ravitsemuksen perusaiheita ovat ruoansulatuskanavan toimintahäiriöistä tai vajaatoiminnasta kärsivät, mukaan lukien ne, jotka tarvitsevat parenteraalista ravitsemustukea kotona.
Merkittävä vaikutus
1. Ruoansulatuskanavan tukos
2. Ruoansulatuskanavan imeytymishäiriöt: ① Lyhytsuolen oireyhtymä: laaja ohutsuolen resektio >70 %~80 %; ② Ohutsuolen sairaus: immuunijärjestelmän sairaus, suoliston iskemia, useita suoliston fisteleitä; ③ Sädehoidon aiheuttama enteriitti ④ Vaikea ripuli, vaikea seksuaalinen oksentelu > 7 päivää.
3. Vaikea haimatulehdus: Ensimmäinen infuusio sokin tai MODS:n pelastamiseksi, kun elintoiminnot ovat vakaat. Jos suoliston halvaantumista ei ole korjattu eikä enteraalista ravitsemusta voida täysin sietää, on aiheellista antaa parenteraalista ravitsemusta.
4. Korkea katabolinen tila: laajat palovammat, vakavat yhdistelmävammat, infektiot jne.
5. Vakava aliravitsemus: Proteiini-kalorivajeeseen aliravitsemukseen liittyy usein ruoansulatuskanavan toimintahäiriöitä, eikä enteraalinen ravitsemus ole sopiva.
Tuki on pätevä
1. Suurten leikkausten ja traumojen perioperatiivinen vaihe: Ravitsemustuella ei ole merkittävää vaikutusta potilaisiin, joilla on hyvä ravitsemustila. Päinvastoin, se voi lisätä infektiokomplikaatioita, mutta se voi vähentää leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita potilailla, joilla on vaikea aliravitsemus. Vaikeasti aliravitut potilaat tarvitsevat ravitsemustukea 7–10 päivää ennen leikkausta; niille, joiden ruoansulatuskanavan toiminnan ei odoteta palautuvan 5–7 päivän kuluessa suuren leikkauksen jälkeen, parenteraalinen ravitsemustuki tulee aloittaa 48 tunnin kuluessa leikkauksesta, kunnes potilas voi saada riittävästi ravintoa. Enteraalinen ravitsemus tai ruoan saanti.
2. Enterokutaaniset fistelit: Infektioiden hallinnan ja riittävän ja asianmukaisen dreneerauksen edellytyksenä ravitsemustuki voi saada yli puolet enterokutaanisista fisteleistä paranemaan itsestään, ja lopullinen leikkaus on tullut viimeiseksi hoitomuodoksi. Parenteraalinen ravitsemustuki voi vähentää ruoansulatuskanavan nesteen eritystä ja fistelien virtausta, mikä on hyödyllistä infektion hallinnassa, ravitsemustilan parantamisessa, paranemisprosentin parantamisessa sekä kirurgisten komplikaatioiden ja kuolleisuuden vähentämisessä.
3. Tulehdukselliset suolistosairaudet: Crohnin tauti, haavainen paksusuolitulehdus, suoliston tuberkuloosi ja muut potilaat ovat aktiivisessa vaiheessa tai niihin liittyy vatsapaise, suolifisteli, suolitukos ja verenvuoto. Parenteraalinen ravitsemus on tärkeä hoitomuoto. Se voi lievittää oireita, parantaa ravitsemusta, levätä suolistoa ja helpottaa suoliston limakalvon korjausta.
4. Vaikeasti aliravitut kasvainpotilaat: Potilaille, joiden painonlasku on ≥ 10 % (normaalista painosta), on annettava parenteraalista tai enteraalista ravitsemusta 7–10 päivää ennen leikkausta, kunnes enteraalinen ravitsemus aloitetaan tai syöminen palataan leikkauksen jälkeen.
5. Tärkeiden elinten vajaatoiminta:
① Maksan vajaatoiminta: maksakirroosipotilailla on negatiivinen ravitsemustasapaino riittämättömän ravinnonsaannin vuoksi. Maksakirroosin tai maksasyövän, maksaekefalopatian perioperatiivisena aikana ja 1–2 viikkoa maksansiirron jälkeen niille, jotka eivät voi syödä tai saada enteraalista ravitsemusta, on annettava parenteraalista ravitsemusta.
② Munuaisten vajaatoiminta: akuutti katabolinen sairaus (infektio, trauma tai monielinvaurio) yhdistettynä akuuttiin munuaisten vajaatoimintaan, kroonista munuaisten vajaatoimintaa saavat dialyysipotilaat, joilla on aliravitsemus ja jotka tarvitsevat parenteraalista ravitsemustukea, koska he eivät voi syödä tai saada enteraalista ravitsemusta. Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan dialyysin aikana parenteraalista ravitsemusseosta voidaan infusoida laskimonsisäisen verensiirron aikana.
③ Sydämen ja keuhkojen vajaatoiminta: usein yhdistettynä proteiini-energiasekoitteiseen aliravitsemukseen. Enteraalinen ravitsemus parantaa kliinistä tilaa ja ruoansulatuskanavan toimintaa kroonisessa obstruktiivisessa keuhkosairaudessa (COPD) ja voi hyödyttää sydämen vajaatoimintaa sairastavia potilaita (näyttö puuttuu). Keuhkoahtaumatautipotilaiden ihanteellista glukoosin ja rasvan suhdetta ei ole vielä määritetty, mutta rasvasuhdetta tulisi nostaa, glukoosin kokonaismäärää ja infuusionopeutta kontrolloida, proteiinia tai aminohappoja tulisi antaa (vähintään 1 g/kg/vrk) ja riittävästi glutamiinia tulisi käyttää potilailla, joilla on kriittinen keuhkosairaus. Se on hyödyllistä alveolaarisen endoteelin ja suolistoon liittyvän imukudoksen suojaamiseksi ja keuhkokomplikaatioiden vähentämiseksi. ④Tulehduksellinen adheesio-suolitukos: 4–6 viikon perioperatiivinen parenteraalinen ravitsemustuki on hyödyllistä suoliston toiminnan palautumiselle ja tukoksen lievitykselle.
Vasta-aiheet
1. Ne, joilla on normaali ruoansulatuskanavan toiminta ja jotka sopeutuvat enteraaliseen ravitsemukseen tai toipuvat ruoansulatuskanavan toiminnasta 5 päivän kuluessa.
2. Parantumattomat, ilman toivoa selviytymisestä, kuolevat tai peruuttamattomassa koomassa olevat potilaat.
3. Ne, jotka tarvitsevat kiireellistä leikkausta eivätkä voi toteuttaa ravitsemustukea ennen leikkausta.
4. Sydän- ja verisuonitoimintaa tai vakavia aineenvaihduntahäiriöitä on hallittava.
Ravitsemusreitti
Parenteraalisen ravitsemuksen sopivan antoreitin valinta riippuu tekijöistä, kuten potilaan verisuonipunktiohistoriasta, laskimoiden anatomiasta, hyytymistilasta, parenteraalisen ravitsemuksen odotetusta kestosta, hoitoympäristöstä (sairaalahoito vai ei) ja perussairauden luonteesta. Sairaalapotilaille lyhytaikainen ääreislaskimo- tai keskuslaskimointubaatio on yleisin valinta; pitkäaikaishoidossa sairaalan ulkopuolella oleville potilaille käytetään yleisimmin ääreislaskimo- tai keskuslaskimointubaatiota tai ihonalaisia infuusiolaatikoita.
1. Perifeerinen laskimonsisäinen parenteraalinen ravitsemusreitti
Käyttöaiheet: ① Lyhytaikainen parenteraalinen ravitsemus (<2 viikkoa), ravintoliuoksen osmoottinen paine alle 1200 mOsm/LH2O; ② Keskuslaskimokatetrin käyttö on vasta-aiheista tai mahdotonta; ③ Katetrin infektio tai sepsis.
Edut ja haitat: Tämä menetelmä on yksinkertainen ja helppo toteuttaa, sillä voidaan välttää keskuslaskimokatetriin liittyviä komplikaatioita (mekaanisia, infektio) ja laskimotulehduksen esiintyminen on helppo havaita varhaisessa vaiheessa. Haittapuolena on, että infuusion osmoottinen paine ei saa olla liian korkea ja se vaatii toistuvia punktioita, mikä altistaa laskimotulehdukselle. Siksi se ei sovellu pitkäaikaiseen käyttöön.
2. Parenteraalinen ravitsemus keskuslaskimon kautta
(1) Käyttöaiheet: yli 2 viikon kestävä parenteraalinen ravitsemus ja ravintoliuoksen osmoottinen paine yli 1200 mOsm/LH2O.
(2) Katetrointireitti: yläraajan sisäisen kaulalaskimon, solislaskimon tai perifeerisen laskimon kautta yläonttolaskimoon.
Edut ja haitat: Solislaskimon katetria on helppo siirtää ja hoitaa, ja sen pääasiallinen komplikaatio on ilmarinta. Sisäisen kaulalaskimon kautta katetrin asettaminen rajoitti kaulalaskimon liikettä ja sidosta, ja johti hieman useampiin komplikaatioihin, kuten paikalliseen hematoomaan, valtimovaurioon ja katetri-infektioon. Perifeerinen laskimo-sentraalinen katetrointi (PICC): Precious laskimo on leveämpi ja helpompi asettaa kuin päälaskimo, mikä voi välttää vakavia komplikaatioita, kuten ilmarintaa, mutta se lisää tromboflebiitin ja intubaatiosijoiltaanmenon esiintyvyyttä sekä vaikeuttaa toimenpidettä. Sopimattomia parenteraalisen ravitsemuksen reittejä ovat ulompi kaulalaskimo ja reisilaskimo. Ensimmäisessä on korkea virheasetelmariski, kun taas jälkimmäisessä on korkea infektiokomplikaatioiden riski.
3. Infuusio ihonalaisesti upotetulla katetrilla keskuslaskimokatetrin kautta.
Ravitsemusjärjestelmä
1. Erilaisten järjestelmien parenteraalinen ravitsemus (monipullosarja, all-in-one- ja pessaaripussit):
① Usean pullon sarjasiirto: Useita ravinneliuospulloja voidaan sekoittaa ja siirtää sarjassa "kolmitie"- tai Y-muotoisen infuusioletkun kautta. Vaikka se on yksinkertainen ja helppo toteuttaa, sillä on monia haittoja, eikä sitä tulisi suositella.
② Kokonaisravinneliuos (TNA) tai all-in-one (AIl-in-One): Kokonaisravinneliuoksen aseptisessa sekoitustekniikassa kaikki parenteraalisen ravinnon päivittäiset ainesosat (glukoosi, rasvaemulsio, aminohapot, elektrolyytit, vitamiinit ja hivenaineet) yhdistetään pussissa ja infusoidaan. Tämä menetelmä tekee parenteraalisen ravinnon syöttämisestä helpompaa, ja eri ravintoaineiden samanaikainen syöttö on järkevämpää anabolian kannalta. Viimeistely Koska polyvinyylikloridi- (PVC) -pussien rasvaliukoinen pehmitin voi aiheuttaa tiettyjä toksisia reaktioita, polyvinyyliasetaattia (EVA) on tällä hetkellä käytetty parenteraalisten ravitsemuspussien pääraaka-aineena. Jotta TNA-liuoksen jokaisen komponentin stabiilius voidaan varmistaa, valmistus tulee suorittaa määrätyssä järjestyksessä (katso lisätietoja luvusta 5).
③Kalvopussi: Viime vuosina valmiiden parenteraalisten ravintoliuospussien valmistuksessa on käytetty uusia teknologioita ja uusia muoveja (polyeteeni/polypropeenipolymeeri). Uusi täysi ravintoliuostuote (kaksikammioinen pussi, kolmikammioinen pussi) voidaan säilyttää huoneenlämmössä 24 kuukautta, mikä välttää sairaalassa valmistetun ravintoliuoksen saastumisongelman. Sitä voidaan turvallisemmin ja kätevämmin käyttää parenteraaliseen ravitsemusinfuusioon keskuslaskimon tai perifeerisen laskimon kautta potilailla, joilla on erilaiset ravitsemukselliset tarpeet. Haittapuolena on, että reseptin yksilöllistämistä ei voida saavuttaa.
2. Parenteraalisen ravintoliuoksen koostumus
Muodosta ravintovalmisteiden koostumus potilaan ravitsemuksellisten tarpeiden ja aineenvaihduntakapasiteetin mukaan.
3. Erityinen matriisi parenteraalista ravitsemusta varten
Nykyaikainen kliininen ravitsemustiede käyttää uusia menetelmiä ravintokoostumusten parantamiseksi entisestään potilaiden sietokyvyn parantamiseksi. Ravitsemusterapian tarpeiden täyttämiseksi erityispotilaille tarjotaan erityisiä ravintosubstraatteja potilaan immuunitoiminnan, suoliston suojamuuritoiminnan ja elimistön antioksidanttikapasiteetin parantamiseksi. Uudet erityisravintovalmisteet ovat:
①Rasvaemulsio: mukaan lukien strukturoitu rasvaemulsio, pitkäketjuinen rasvaemulsio, keskipitkäketjuinen rasvaemulsio ja omega-3-rasvahappoja sisältävä rasvaemulsio jne.
②Aminohappovalmisteet: mukaan lukien arginiini, glutamiinidipeptidi ja tauriini.
Taulukko 4-2-1 Kirurgisten potilaiden energian ja proteiinin tarve
Potilaan tila energia kcal/(kg.d) proteiini g/(kg.d) NPC: N
Normaali-keskivaikea aliravitsemus 20~250,6~1,0150:1
Kohtalainen rasitus 25~301,0~1,5120:1
Korkea aineenvaihdunnallinen stressi 30–35 1,5–2,0 90–120:1
Poltto 35–40 2,0–2,5 90–120: 1
NPC: N ei-proteiininen kalorien ja typen suhde
Parenteraalinen ravitsemustuki kroonisessa maksasairaudessa ja maksansiirrossa
Ei-proteiininen energia kcal/(kg.d) proteiini tai aminohappo g/(kg.d)
Kompensoitu kirroosi 25–35 0,6–1,2
Dekompensoitunut kirroosi 25–35 1,0
Maksan enkefalopatia 25–35 0,5–1,0 (haarautuneiden aminohappojen suhdetta lisätään)
25~351,0~1,5 maksansiirron jälkeen
Huomiota vaativat asiat: Yleensä suositaan oraalista tai enteraalista ravitsemusta; jos sitä ei siedetä, käytetään parenteraalista ravitsemusta: energia koostuu glukoosista [2 g/(kg.d)] ja keskipitkäketjuisesta rasvaemulsiosta [1 g/(kg.d)], rasvan osuus kaloreista on 35–50 %; typen lähde on yhdistetyt aminohapot, ja maksaenkefalopatia lisää haaraketjuisten aminohappojen osuutta.
Parenteraalinen ravitsemustuki akuutissa katabolisessa sairaudessa, johon liittyy akuutti munuaisten vajaatoiminta
Ei-proteiininen energia kcal/(kg.d) proteiini tai aminohappo g/(kg.d)
20~300,8~1,21,2~1,5 (päivittäiset dialyysipotilaat)
Huomiota vaativat asiat: Yleensä suositaan oraalista tai enteraalista ravitsemusta; jos sitä ei siedetä, käytetään parenteraalista ravitsemusta: energia koostuu glukoosista [3–5 g/(kg/d)] ja rasvaemulsiosta [0,8–1,0 g/(kg/d)]; terveiden ihmisten ei-välttämättömät aminohapot (tyrosiini, arginiini, kysteiini, seriini) muuttuvat tässä vaiheessa ehdollisesti välttämättömiksi aminohapoiksi. Verensokeria ja triglyseridejä on seurattava.
Taulukko 4-2-4 Suositeltu päivittäinen parenteraalisen ravitsemuksen kokonaismäärä
Energiaa 20–30 kcal/(kg/d) [Veden saantia 1–1,5 ml / 1 kcal/(kg/d)]
Glukoosi 2~4 g/(kg/d) Rasva 1~1,5 g/(kg/d)
Typpipitoisuus 0,1–0,25 g/(kg/d) Aminohappo 0,6–1,5 g/(kg/d)
Elektrolyytit (keskimääräinen päivittäinen tarve parenteraaliselle ravitsemukselle aikuisille) Natrium 80~100 mmol Kalium 60~150 mmol Kloori 80~100 mmol Kalsium 5~10 mmol Magnesium 8~12 mmol Fosfori 10~30 mmol
Rasvaliukoiset vitamiinit: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Vesiliukoiset vitamiinit: B13 mg, B23,6 mg, B64 mg, B125 µg
Pantoteenihappo 15 mg, niasiiniamidi 40 mg, foolihappo 400 µg, 100 mg
Hivenaineet: kupari 0,3 mg jodi 131 µg sinkki 3,2 mg seleeni 30–60 µg
Molybdeeni 19 ug Mangaani 0,2–0,3 mg Kromi 10–20 ug Rauta 1,2 mg
Julkaisun aika: 19. elokuuta 2022